畜禽养殖污染调查表一（基本情况表）
养殖场名称
照片编号
行政区划代码
经度（度）
纬度（度）
法人代表（负责人）姓 名
联系电话
建场日期
地址
邮政编码
职工人数 （人）
占地面积 （亩）
年总产值 （万元）
年纯利润 （万元）
环境影响评价时间（年 月）
距民房最近距离（米）
企业注册号
距村级集中式水源地最近距离（米）
是否在禁养区
养殖种类
现畜禽存栏数（头）
当年出栏数 （头）
养殖方式
饲养周期（天）
获何种认证
①生活饮用水水源保护区
②风景名胜区、自然保护区的核心区及缓冲区
③城市和城镇中居民区、文教科研区、医疗区等人口集中地区
④其它禁养区
填表说明：（1）畜禽养殖存栏数为200头及以上的养猪场、40头及以上的奶牛场、80头及以上的肉牛场、2000只及以上的养鸡场、1000只及以上的养鸭和养鹅场、1000只及以上的养兔场、200条及以上的养狗场、4000只及以上的养鸽场；（2）地址填所在区/县、镇/街道、村、组；（3）照片要提交该养殖场全景、典型及排污口的照片各一张（JPEG格式）。
填表人
填表人联系方式
填表日期
畜禽养殖污染调查表二（排污情况表）
污水产生量 （吨/年）
污水排放量 （吨/年）
直接受纳水体
排放去向 （功能区划河流）
排污许可证编号
年设计污水处理量 （吨/年）
年设计固体废物处理量（吨/年）
粪尿产生总量 （吨/年）
日常粪尿堆存量 （吨）
堆存方式
距地表水的距离（米）
粪尿是否干湿分离
干粪产生总量 （吨/年）
湿粪产生总量 （吨/年）
污水处理方式
污水处理利用量（吨）
粪便处置利用方式
粪便处置利用量 （吨/年）
其中干粪处置利用量 （吨/年）
其中湿粪处置利用量（吨/年）
是否计划开展 沼气化工程
1灌溉农田
1施入农田
②生产沼气
③排入鱼塘
③有机肥
④沉淀、氧化处理
④销售
⑤无处理，无利用
填表说明：畜禽养殖存栏数为200头及以上的养猪场、40头及以上的奶牛场、80头及以上的肉牛场、2000只及以上的养鸡场、1000只及以上的养鸭和养鹅场、1000只及以上的养兔场、600条及以上的养狗场
畜禽养殖污染调查表三（污染监测表）
排放污水监测
监测点位
五日生化需氧量（mg/L）
化学需氧量（mg/L）
悬浮物 （mg/L）
氨氮 （mg/L）
总磷（mg/L）
粪大肠菌群数 （CFU/L）
周边地下水监测
高锰酸盐指数（mg/L）
细菌总数 （CFU/L）
总大肠菌群数（CFU/L）
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